Załącznik nr 3a do Zaleceń w zakresie systemu obiegu środków finansowych w ramach PO IiŚ

POŚWIADCZENIE I DEKLARACJA WYDATKÓW 
ORAZ WNIOSEK O PŁATNOŚĆ OKRESOWĄ
OD INSTYTUCJI POŚREDNICZĄCEJ DO INSTYTUCJI ZARZĄDZAJĄCEJ 
(PROGRAM OPERACYJNY INFRASTRUKTURA I ŚRODOWISKO 2007-2013)

nr ........................za okres do .......................... r.

Nazwa Funduszu(y):…………………………………………………………………..
Numer(y) i nazwa(y) priorytetu (ów):……………………………………………………

Decyzja Komisji nr C/2007/6321			z dnia 7 grudnia 2007r.

Numer referencyjny Komisji (CCI): 2007PL161PO002

Krajowy numer referencyjny (jeżeli istnieje) n/d

Poświadczenie 

Ja, niżej podpisany, ........................................................................ (imię, nazwisko, funkcja), działający w imieniu Instytucji Pośredniczącej …………………(nazwa Departamentu/Instytucji) poświadczam, że wszystkie wydatki, zawarte w załączonej deklaracji spełniają kryteria odnoszące się do kwalifikowalności ustanowione w art. 56 rozporządzenia (WE) nr 1083/2006 i zostały poniesione przez beneficjentów w procesie realizacji projektów wybranych w ramach ………………..(nazwa programu operacyjnego i numery priorytetów) zgodnie z warunkami przyznawania wkładu publicznego zawartymi w art. 78 rozporządzenia (WE) nr 1083/2006

po :	       01	01	2007	i wynoszą		PLN	

Załączona deklaracja wydatków w podziale na priorytety została sporządzona na podstawie kwot zaksięgowanych do dnia:

				20____					

i stanowi integralną część niniejszego poświadczenia.

Poświadczam również, iż realizacja projektów postępuje zgodnie z celami ustanowionymi w decyzji oraz zgodnie z rozporządzeniem Rady (WE) nr 1083/2006, a w szczególności, że:

(1) zadeklarowane wydatki są zgodne z mającymi zastosowanie zasadami wspólnotowymi i krajowymi oraz zostały poniesione w związku z projektami wybranymi do finansowania zgodnie z kryteriami mającymi zastosowanie do programu operacyjnego i obowiązującymi zasadami wspólnotowymi i krajowymi, w szczególności:
•	zasadami odnoszącymi się do pomocy publicznej;
•	zasadami odnoszącymi się do zamówień publicznych;
•	zasadami odnoszącymi się do innych polityk wspólnotowych (w szczególności dotyczącymi ochrony środowiska i zachowania równych szans);
•	zasadami dotyczącymi uzasadnienia zaliczek, w ramach pomocy publicznej na mocy art. 87 Traktatu, za pomocą wydatków poniesionych przez beneficjenta w okresie trzech lat;
•	zasadą, o której mowa w art. 78 ust. 4 rozporządzenia 1083/2006, odnoszącą się do wydatków dotyczących dużych projektów, które nie zostały zatwierdzone przez Komisję;
(2) deklaracja wydatków jest dokładna, wynika z wiarygodnych systemów księgowych i jest poparta dającymi się zweryfikować dowodami;
(3) transakcje będące podstawą wydatków są zgodne z prawem i przepisami, a procedury były przestrzegane w zadowalającym stopniu;
(4) deklaracja wydatków i wniosek o płatność uwzględniają, w stosownych przypadkach, wszystkie odzyskane kwoty, otrzymane odsetki i dochody pochodzące z projektów finansowanych w ramach programu operacyjnego;
(5) wydatki w ramach projektów są rejestrowane w plikach komputerowych i udostępniane na żądanie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Certyfikującej lub właściwych departamentów Komisji;
(6) Instytucja Pośrednicząca przekazała do Instytucji Zarządzającej niezbędne informacje na temat procedur i weryfikacji prowadzonych w związku z wydatkami zawartymi w deklaracji wydatków;
(7) procedury zarządzania i kontroli w stosunku do programu, zostały wdrożone w instytucjach biorących udział w ich realizacji oraz zatwierdzone w formie instrukcji wykonawczych przez odpowiednie instytucje. 

Zgodnie z art. 90 rozporządzenia (WE) nr 1083/2006, dokumenty uzupełniające są i będą dostępne co najmniej przez okres trzech lat od zamknięcia programu operacyjnego przez Komisję (bez uszczerbku dla specjalnych warunków ustanowionych w art. 100 ust. 1 tego rozporządzenia).

Data:			20____					

Imię i nazwisko drukowanymi literami,  stanowisko (lub pieczęć zawierająca ww. dane) i podpis osoby upoważnionej

Tabela nr 1. Deklaracja kumulatywnych wydatków w podziale na priorytety: płatność okresowa	
Numer CCI programu: 2007PL161PO002	
Nazwa programu i numery priorytetów: PO Infrastruktura i Środowisko, 	
Zaksięgowane do dnia:                                                                         	
Poświadczone i poniesione wydatki kwalifikowalne ogółem w PLN:	
Priorytet
	2007-2015
	
	Ogólna kwota wydatków kwalifikowalnych poniesionych przez beneficjentów	Odpowiadający
wkład publiczny	W tym wkład UE	
Priorytet 1…………….: Ogółem
				
Priorytet 1: Wydatki odnoszące się do projektów, które zostały objęte częściowym zamknięciem w dniu 31/12 (rok pierwszego częściowego zamknięcia)
				
Priorytet 1: Wydatki odnoszące się do projektów,, które zostały objęte częściowym zamknięciem w dniu 31/12 (rok drugiego częściowego zamknięcia)
				
Priorytet 2…………….: Ogółem
				
Priorytet 2: Wydatki odnoszące się do projektów,, które zostały objęte częściowym zamknięciem w dniu 31/12 (rok pierwszego częściowego zamknięcia)
				
Priorytet 2: Wydatki odnoszące się do projektów,, które zostały objęte częściowym zamknięciem w dniu 31/12 (rok drugiego częściowego zamknięcia)
				
Priorytet 3…………….: Ogółem
				
Priorytet 3: Wydatki odnoszące się do projektów,, które zostały objęte częściowym zamknięciem w dniu 31/12 (rok pierwszego częściowego zamknięcia)
				
Priorytet 3: Wydatki odnoszące się do projektów,, które zostały objęte częściowym zamknięciem w dniu 31/12 (rok drugiego częściowego zamknięcia)
				
Priorytet… Pomoc techniczna: Ogółem
				
Pomoc techniczna: Wydatki odnoszące się do projektów, które zostały objęte częściowym zamknięciem w dniu 31/12 (rok pierwszego częściowego zamknięcia)
				
Pomoc techniczna: Wydatki odnoszące się do projektów, które zostały objęte częściowym zamknięciem w dniu 31/12 (rok drugiego częściowego zamknięcia)
				
Wydatki odnoszące się do projektów, które zostały objęte częściowym zamknięciem ogółem
				
Suma całkowita
				
Uwaga: Jeżeli priorytety są finansowane z różnych funduszy, priorytet wskazuje odpowiedni(-e) fundusz(e) 	
Sporządzone przez: ……………………..		nr tel.:………………

Tabela nr 2. Usunięta (zgodnie z rozporządzeniem Komisji (WE) nr 846/2009 z dnia 1 września 2009 r. zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1828/2006 ustanawiające szczegółowe zasady wykonania rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności oraz rozporządzenia (WE) nr 1080/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego (Dz. Urz. UE L 250 z 23.09.2009), wprowadzające załącznik nr X do rozporządzenia nr 1828/2006)

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ: Płatność okresowa

Program Operacyjny Infrastruktura i Środowisko nr CCI: 2007PL161PO002
Numery i nazwy priorytetów
Fundusz(e):

Ja, niżej podpisany …………………………(imię i nazwisko drukowanymi literami,  stanowisko osoby uprawnionej), działający w imieniu Instytucji Pośredniczącej .................(nazwa) niniejszym poświadczam, iż w okresie …………….(okres, którego dotyczy wniosek) została poświadczona przez Instytucję Pośredniczącą kwota ………..…….PLN wypłacona przez beneficjentów i odpowiadająca wkładowi wspólnotowemu, która została odpowiednio pomniejszona o kwoty odzyskane i wycofane w części odpowiadającej środkom UE. Wnioskuję o wystąpienie do Komisji Europejskiej o refundację w EUR równowartości wydatkowanej kwoty w PLN:

Tabela nr 3
w PLN	Cel
Konwergencja
	
EFRR		
Fundusz
Spójności		

Niniejszy wniosek jest dopuszczalny ponieważ:

Tabela nr 4
	Niepotrzebne skreślić	
a) w całym okresie dla każdego priorytetu Komisja nie wypłaciła kwoty wyższej niż maksymalna kwota pomocy funduszy, określona w decyzji Komisji o przyjęciu programu operacyjnego.		
b) instytucja pośrednicząca przesłała instytucji zarządzającej najbardziej aktualne sprawozdanie roczne z realizacji zgodnie z Wytycznymi w zakresie sprawozdawczości PO IiŚ	- zostało przesłane przez instytucję pośredniczącą w ustalonym terminie
- jest załączone
- nie jest wymagane	
c) nie została wydana uzasadniona opinia Komisji na mocy art. 226 Traktatu w sprawie naruszenia odnoszącego się do jednego lub kilku
projektów, dla których zadeklarowano wydatki we wniosku o płatność.		

Imię i nazwisko drukowanymi literami, stanowisko (lub pieczęć zawierająca ww. dane)  i podpis osoby upoważnionej

Tabela nr 5. Wydatki poniesione przez beneficjentów wykazane w tabeli nr 1 poświadczone przez Instytucję Pośredniczącą w okresie od ……….… do………….. w ramach PO Infrastruktura i Środowisko w podziale na poszczególne priorytety, w PLN

Numer referencyjny programu operacyjnego (nr CCI): 2007PL161PO002	
Nazwa programu: Program Operacyjny Infrastruktura i Środowisko	
Poświadczone i poniesione wydatki kwalifikowalne ogółem:	
Priorytet

	Ogólna kwota wydatków kwalifikowalnych poniesionych przez beneficjentów	Odpowiadający
wkład publiczny	W tym wkład UE	
Priorytet 1:……. ……… Ogółem
w tym:				
Priorytet 1: Wydatki odnoszące się do projektów, które zostały objęte częściowym zamknięciem w dniu 31/12 (rok pierwszego częściowego zamknięcia)				
Priorytet 1: Wydatki odnoszące się do projektów, które zostały objęte częściowym zamknięciem w dniu 31/12 (rok drugiego częściowego zamknięcia)				
Priorytet 2: ………………Ogółem
w tym:				
Priorytet 2: Wydatki odnoszące się do projektów, które zostały objęte częściowym zamknięciem w dniu 31/12 (rok pierwszego częściowego zamknięcia)				
Priorytet 2: Wydatki odnoszące się do projektów, które zostały objęte częściowym zamknięciem w dniu 31/12 (rok drugiego częściowego zamknięcia)				
Priorytet 3: …………..….Ogółem
w tym:				
Priorytet 3: Wydatki odnoszące się do projektów, które zostały objęte częściowym zamknięciem w dniu 31/12 (rok pierwszego częściowego zamknięcia)
				
Priorytet 3: Wydatki odnoszące się do projektów, które zostały objęte częściowym zamknięciem w dniu 31/12 (rok drugiego częściowego zamknięcia)
				
Priorytet….Pomoc techniczna: Ogółem
				
Pomoc techniczna: Wydatki odnoszące się do projektów, które zostały objęte częściowym zamknięciem w dniu 31/12 (rok pierwszego częściowego zamknięcia)
				
Pomoc techniczna: Wydatki odnoszące się do projektów, które zostały objęte częściowym zamknięciem w dniu 31/12 (rok drugiego częściowego zamknięcia)
				
Wydatki odnoszące się do projektów, które zostały objęte częściowym zamknięciem ogółem
				
Suma całkowita
				
Uwaga: Jeżeli priorytety są finansowane z różnych funduszy, priorytet wskazuje odpowiedni(-e) fundusz(e) 
	
Sporządzone przez: ……………………..		nr tel.:………………

Data:			20____					

Imię i nazwisko drukowanymi literami, stanowisko (lub pieczęć zawierająca ww. dane)  i podpis osoby upoważnionej