Załącznik nr 4 do Zaleceń w zakresie systemu obiegu środków finansowych w ramach PO IiŚ 

Instrukcja wypełniania załącznika nr 2 i 3 do Zaleceń w zakresie systemu obiegu środków finansowych w ramach PO IiŚ

(Poświadczenie i deklaracja wydatków oraz wniosek o płatność okresową od Instytucji Pośredniczącej II do Instytucji Pośredniczącej oraz od Instytucji Pośredniczącej do Instytucji Zarządzającej

Uwaga: Niniejsza instrukcja jest wspólna dla dokumentów wypełnianych przez IPII oraz IP. Stąd należy pamiętać, że IPII wypełnia dokument z wyszczególnieniem działań a IP z wyszczególnieniem priorytetów (bez podziału na działania). Wobec powyższego w niniejszej Instrukcji w każdym miejscu, gdzie dane powinny być pogrupowane w ww. sposób stosuje się jedynie skrót „działanie/priorytet” lub „działanie (priorytet)”. 

IPII/IP wypełnia załącznik pismem komputerowym zgodnie z niniejszą instrukcją i przekazuje do IP/IZ. 
Kwoty wydatków są wykazywane w załączniku w PLN. Wszystkie kwoty należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
Wypełniony załącznik powinien być składany przez IPII/IP do IP/IZ za okresy kwartalne lub inne określone przez IP dla IPII w terminie określonym w Zaleceniach…. IPII/IP przekazuje wypełniony załącznik do IP/IZ w formie ,,papierowej’’ oraz elektronicznej w formacie Excel (dotyczy zestawień tabelarycznych) lub Word (Poświadczenie, Wniosek o płatność okresową) lub innym formacie wskazanym przez IP dla IPII na adres poczty elektronicznej wskazany przez IP/IZ.
Każda strona załącznika powinna być parafowana i opieczętowana (pieczęcią imienną wskazującą zajmowane stanowisko) przez osobę upoważnioną z IPII/IP (zgodnie z posiadanym upoważnieniem, której podpis widnieje na karcie wzorów podpisów będącej w dyspozycji IP/IZ - sporządzonej wg wzoru zamieszczonego w załączniku nr 4a do Zaleceń…). Jeśli osoba podpisująca wniosek nie widnieje na karcie wzorów podpisów, w której posiadaniu jest IP/IZ, IPII/IP powinna do wniosku dołączyć aktualizację karty wzorów podpisów. Karta wzorów podpisów jest przekazywana do IP/IZ po raz pierwszy wraz z pierwszym Poświadczeniem i deklaracją wydatków oraz wnioskiem o płatność okresową.
W Poświadczeniu i deklaracji wydatków oraz wniosku o płatność okresową od IC do KE mogą być ujmowane zaliczki wypłacone beneficjentom pomocy publicznej w rozumieniu art. 87 Traktatu przez podmiot przyznający pomoc, po spełnieniu jednocześnie wszystkich warunków wymienionych w art. 78 ust. 2 rozporządzenia nr 1083/2006, tj.: „Na zasadzie odstępstwa od ust. 1, w odniesieniu do pomocy publicznej w rozumieniu art. 87 Traktatu, deklaracja wydatków może obejmować zaliczki wypłacone beneficjentom przez podmiot przyznający pomoc na następujących warunkach kumulatywnych:
a) zaliczki podlegają gwarancji bankowej lub finansowego instrumentu publicznego o równoważnym skutku,
b) zaliczki pokrywane są przez wydatki opłacone przez beneficjentów podczas realizacji projektu i są uzasadnione opłaconymi fakturami lub dokumentami księgowymi o równorzędnej wartości dowodowej nie później niż trzy lata po roku dokonania płatności zaliczki lub w dniu 31 grudnia 2015 r., w zależności od tego, który z tych terminów jest wcześniejszy; w przeciwnym wypadku następna deklaracja wydatków zostaje odpowiednio skorygowana.
IC wymaga, aby do deklaracji wydatków za dany okres składanej przez IPII/IP do IP/IZ, dana instytucja załączała listę wniosków beneficjentów o płatność oraz zaliczek wypłaconych beneficjentom pomocy publicznej, które były podstawą sporządzenia przez tą instytucję deklaracji wydatków za dany okres. Format tej listy został określony poniżej i wypełnia się go w podziale na poszczególne działania (IPII) lub priorytety (IP). Załączanie listy przez poszczególne instytucje do deklaracji wydatków umożliwi zachowanie właściwej ścieżki audytu. Dane zawarte w liście wniosków oraz liście zaliczek powinny być zarejestrowane w KSI (SIMIK 07-13). Każdorazowo do przekazywanego Poświadczenia i deklaracji wydatków oraz wniosku o płatność okresową IPII/IP załącza zestawienie, będące wyciągiem z rejestrów zaliczek, którego wzór wraz z zasadami jego sporządzania stanowi załącznik 4c do Zaleceń… W ww. zestawieniu należy ująć umowy/decyzje, dla których wykazane zostały zaliczki ujęte następnie w Liście wniosków beneficjentów o płatność oraz zaliczek wypłaconych beneficjentom pomocy publicznej, które były podstawą sporządzenia deklaracji  wydatków od IPII/IP do IP/IZ od momentu rozpoczęcia certyfikacji zaliczek (dane w ujęciu kumulatywnym).

Lista wniosków beneficjentów o płatność oraz zaliczek wypłaconych beneficjentom pomocy publicznej, które były podstawą sporządzenia deklaracji wydatków od IPII/IP do IP/IZ za okres od………………...do……………..……. numer 1………( tj. załącznik do Tabeli 5 Poświadczenia i deklaracji wydatków oraz wniosku o płatność):

										W PLN
Numer wniosku beneficjenta o płatność 2	Kwota wydatków kwalifikowalnych – podstawa certyfikacji (pole 24c z wniosku beneficjenta o płatność) 	Odpowiadający wkład publiczny 	W tym wkład UE 	
1	2	3	4	
Priorytet 1/ Działanie 1	
…				
…				
Razem Priorytet 1/Działanie 1				
Priorytet 2/ Działanie 2	
…				
…				
Razem Priorytet 2/Działanie 2				
Suma:				
LISTA WYPŁACONYCH ZALICZEK 3(dane z rejestru zaliczek)	
Numer dokumentu	Kwota udzielonej zaliczki	Odpowiadający wkład publiczny	W tym wkład UE	
Priorytet 1/ Działanie 1	
…				
…				
Razem Priorytet 1/Działanie 1				
Priorytet 2/ Działanie 2	
…				
…				
Razem Priorytet 2/Działanie 2				
Suma:				
LISTA ROZLICZONYCH ZALICZEK 4(dane z rejestru zaliczek)	
Wniosek o płatność rozliczający zaliczkę	Kwota rozliczonej zaliczki	Odpowiadający wkład publiczny	W tym wkład UE	
Priorytet 1/ Działanie 1	
…				
…				
Razem Priorytet 1/Działanie 1				
Priorytet 2/ Działanie 2	
…				
…				
Razem Priorytet 2/Działanie 2				
Suma:				
POMNIEJSZENIA	
KWOTY ODZYSKANE 5(dane z rejestru obciążeń na projekcie)	
Numer umowy/decyzji o dofinansowanie	Pomniejszenia kwoty wydatków kwalifikowanych stanowiących podstawę certyfikacji	Pomniejszenia odpowiadającego wkładu publicznego 	Pomniejszenia wkładu UE 	
Priorytet 1/ Działanie 1	
…				
…				
Razem Priorytet 1/Działanie 1				
Priorytet 2/ Działanie 2	
…				
…				
Razem Priorytet 2/Działanie 2				
Suma:				
KWOTY WYCOFANE 6(dane z rejestru obciążeń na projekcie)	
Numer umowy/decyzji o dofinansowanie	Pomniejszenia kwoty wydatków kwalifikowanych stanowiących podstawę certyfikacji	Pomniejszenia odpowiadającego wkładu publicznego 	Pomniejszenia wkładu UE 	
Priorytet 1/ Działanie 1	
…				
…				
Razem Priorytet 1/Działanie 1				
Priorytet 2/ Działanie 2	
…				
…				
Razem Priorytet 2/Działanie 2				
Suma:				
PODSUMOWANIE7	
Łącznie Priorytet 1/Działanie 1				
Łącznie Priorytet 2/Działanie 2				
……				
Łącznie wszystkie Priorytety / Działania:				

Wskazówki wypełniania listy:
Kwoty w kolumnie ,, Kwota wydatków kwalifikowalnych – podstawa certyfikacji’’ powinny już być pomniejszone o: dochód wygenerowany w projekcie oraz kwoty uznane za niekwalifikowalne w ramach danego wniosku beneficjenta o płatność. Kwota wydatków kwalifikowanych stanowiąca podstawę certyfikacji to kwota, w oparciu o którą w PO IiŚ  należy wyliczać wkład UE (art. 53(1) rozporządzenia nr 1083/2006).
Kwoty wykazane w kolumnach „Odpowiadający wkład publiczny” oraz „W tym wkład UE” również powinny być proporcjonalnie pomniejszone o dochód wygenerowany w projekcie oraz kwoty uznane za niekwalifikowalne w ramach danego wniosku beneficjenta o płatność .
1 Numer analogiczny z numerem wykazanym w Poświadczeniu na stronie pierwszej oraz w systemie KSI (SIMIK 07-13).
2 Należy wpisać numery wniosków beneficjentów o płatność, które składają się na deklarację wydatków za dany okres od IPII/IP do IP/IZ, w podziale na priorytety (IP)/ działania (IPII).
3 Należy wpisać kwoty zaliczek wypłaconych w okresie, którego dotyczy deklaracja, przyporządkowując je do numerów  dokumentów, na podstawie których zostały wypłacone (nr wniosku o płatność lub nr umowy/decyzji) w podziale na priorytety/działania. W kolumnie: a) kwota udzielonej zaliczki należy wpisać całkowitą kwotę wypłaconej zaliczki, b) odpowiadający wkład publiczny – co do zasady dane w tej kolumnie tożsame będą z danymi w kolumnie kwota zaliczki, c) w tym wkład UE – należy podać kwoty stanowiące wkład UE w wypłaconej zaliczce. Dane generować można z KSI SIMIK (07-13) (zakładka Zaliczki powiązana bezpośrednio z modułem Deklaracje) za pomocą narzędzia Oracle Discoverer. 
4 Należy wpisać kwoty zaliczek, certyfikowanych do KE, rozliczonych poprzez wnioski o płatność wykazane powyżej w liście wniosków beneficjentów o płatność, przyporządkowując je do numerów wniosków o płatność rozliczających zaliczki, w podziale na priorytety/działania. W kolumnie: a) kwota rozliczonej zaliczki należy wpisać całkowitą kwotę rozliczonej zaliczki, b) odpowiadający wkład publiczny – co do zasady dane w tej kolumnie tożsame będą z danymi w kolumnie kwota rozliczonej zaliczki, c) w tym wkład UE – należy podać kwoty stanowiące wkład UE w wypłaconej zaliczce. Dane generować można z KSI SIMIK (07-13) (moduł Zaliczki powiązany bezpośrednio z modułem Deklaracje) za pomocą narzędzia Oracle Discoverer. 
5 Należy wpisać kwoty odzyskane (wraz z odsetkami karnymi w odpowiedniej proporcji w poszczególnych kolumnach) zarówno te, które zostały odzyskane poprzez pomniejszenie płatności do beneficjenta jak również odzyskane przez zwrot środków przez beneficjenta w ramach przelewu. Kwoty należy przyporządkowywać do numerów umów o dofinansowanie/decyzji, których dane kwoty dotyczą, w podziale na priorytety/działania. W tej części należy również wpisać kwoty zwróconych przez beneficjenta pomocy publicznej nierozliczonych zaliczek ujętych w przekazanych deklaracjach.
6 Kwoty wycofane, które pomniejszają wydatki wykazane w danej deklaracji wydatków do IP/IZ, należy wpisać w drugiej części tabeli, przyporządkowując je do numerów umów o dofinansowanie/decyzji, których dane kwoty dotyczą,  w podziale na priorytety/działania.
7   Należy zsumować kwoty wynikające z wniosków o płatność ujętych w pierwszej części tabeli oraz kwoty wypłaconych zaliczek i pomniejszyć je o sumy kwot rozliczonych zaliczek oraz kwot wykazanych w drugiej części tabeli (pomniejszenia). Kwoty należy pogrupować odpowiednio wg Priorytetów/Działań a następnie podać sumę dla wszystkich Priorytetów/Działań. Kwoty wykazane w tych wierszach powinny być równe kwotom  wynikającym z odpowiednich kolumn tabeli nr 5 

Części „Lista wypłaconych zaliczek”, „Lista rozliczonych zaliczek” oraz załącznika 4b „Zestawienie wypłaconych i rozliczonych zaliczek dla umów/ decyzji o dofinansowanie projektu” nie należy ujmować, do czasu pierwszego przedstawienia wypłaconych zaliczek w Deklaracji wydatków. Począwszy od tego momentu, wypełnianie ww. części tabeli oraz załącznika 4b „Zestawienie wypłaconych i rozliczonych zaliczek dla umów/ decyzji o dofinansowanie projektu” jest obligatoryjne.
Lista powinna być podpisana przez osobę upoważnioną z IP/IPII.
Do sporządzenia listy wniosków beneficjentów o płatność należy wykorzystać dane z systemu KSI (SIMIK 07-13) za pomocą programu Oracle Discoverer. Do sporządzenia listy zaliczek można wykorzystywać raport generowany za pomocą Oracle Discoverer. 
W sytuacji certyfikowania środków o charakterze zaliczki należy do danej deklaracji w KSI (SIMIK 07-13) dołączyć wnioski beneficjenta, na podstawie których wypłacono środki w ramach zaliczki na poziomie IPII/IP.

UWAGA: Sporządzając załączniki nr 2a i 3a  należy brać pod uwagę, iż na potrzeby płatności okresowych dokonywanych przez KE będzie wykorzystywany precyzyjny udział wkładu UE w ogólnych całkowitych wydatkach kwalifikowalnych wynikający z tabel finansowych zawartych w PO IiŚ, zgodnie z przypisem nr 1 zawartym pod tabelą umieszczoną w punkcie nr 2 załącznika XVI rozporządzenia nr 1828/2006.

POŚWIADCZENIE
Objaśnienie poszczególnych pól wypełnianych przez IP II lub IP:

1.	W polu „nr” należy podać kolejny numer dokumentu nadany przez IPII/IP. Nadawana numeracja powinna być zgodna z numeracją z KSI (SIMIK 07-13) i zachowywać ciągłość.  Numer powinien być zgodny z formatem określonym w załączniku do instrukcji użytkownika KSI (SIMIK 07-13) tj. KODP.TI.KODINS-D99/RR-NR. 
2.	W polu „za okres do......r.” należy podać w formacie DD/MM/RRRR datę graniczną okresu, w jakim zostało przez IPII/IP dokonane poświadczenie wydatków poniesionych przez beneficjentów i wykazanych w danej deklaracji (patrz też wyjaśnienia i przykład do tabeli 5).. 
3.	W polu ,,Nazwa funduszu (y)’’ należy wpisać nazwę funduszu (y), z którego  współfinansowane są działania lub priorytety, których dotyczy dokument np. Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego
4.	W polu ,,Numer(y) i nazwa(y) priorytetowych (ów)’’ należy wpisać numery i pełne nazwy priorytetów, których dokument dotyczy.
5.	(dot. tylko załącznika nr 2a) W polu ,,Numer(y) i nazwa(y) działań’’ należy wpisać numery i pełne nazwy działań, których dokument dotyczy.
6.	W Poświadczeniu w polu „Ja, niżej podpisany, ....” należy podać imię, nazwisko oraz funkcję osoby poświadczającej wniosek o płatność, upoważnionej do podpisania wniosku w imieniu IP II/IP.
7.	W polu ,,w imieniu Instytucji Pośredniczącej II stopnia/ Instytucji Pośredniczącej…..’’ należy wpisać np. ,,w imieniu Instytucji Pośredniczącej II stopnia/ Instytucji Pośredniczącej Ministra ….”.
8.	W polu ,,projektów wybranych w ramach …’’ należy wpisać nazwę programu operacyjnego oraz odpowiednio – w przypadku IPII numery działań, a w przypadku IP numery priorytetów.
9.	W polu ,,i wynoszą ….. PLN’’ należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku kwotę wszystkich wydatków kwalifikowalnych objętych deklaracją wydatków narastająco od początku realizacji programu. Kwota musi być zgodna z kwotą ,,Suma całkowita’’ wykazaną w tabeli nr 1 z kolumny ,,Ogólna kwota kwalifikowalnych wydatków poniesionych przez beneficjentów’’.
10.	W polu „Załączona deklaracja wydatków w podziale na działania (priorytety) została sporządzona na podstawie kwot zaksięgowanych do dnia:…20__” należy podać datę końcową okresu, którego dotyczy wniosek (DD/MM/RRRR). Data powinna być zgodna z datą wykazaną w polu „do...” (patrz: punkt nr 2). Poprzez sformułowanie „zaksięgowanych do dnia” należy rozumieć księgowanie w rozumieniu regulacji europejskich (art. 60 lit c rozporządzenia nr 1083/2006), dokonywane w formie rejestracji wydatków w systemie KSI (SIMIK 07-13). Jednocześnie, należy mieć na uwadze, że wydatki te powinny być zaksięgowane przez beneficjentów w rozumieniu art. 60 lit d rozporządzenia nr 1083/2006.
11.	W polu „Data” pod Poświadczeniem należy podać datę (DD/MM/RRRR) zatwierdzenia dokumentu. Data ta może być późniejsza niż data w polu „do...” (patrz: punkt nr 2).
12.	W polu „Imię i nazwisko drukowanymi literami, pieczęć, stanowisko i podpis osoby upoważnionej’’ pod Poświadczeniem należy podać imię i nazwisko drukowanymi literami oraz stanowisko osoby poświadczającej wniosek o płatność, upoważnionej do podpisania dokumentu. Osoba poświadczająca musi podpisać dokument zgodnie z kartą wzorów podpisów, o której mowa we wstępie do niniejszej instrukcji oraz opatrzyć dokument pieczęcią (imienną wskazującą zajmowane stanowisko).

Tabela nr 1 - Deklaracja kumulatywnych wydatków w podziale na działania (priorytety): płatność okresowa
Deklaracja wydatków zawiera, dla każdego działania/priorytetu, całkowitą kwotę wydatków kwalifikowalnych, zgodnie z art. 56 rozporządzenia nr 1083/2006, opłaconych przez beneficjentów w trakcie realizacji projektu oraz odpowiadający im wkład publiczny wypłacony, lub należny do wpłaty, na rzecz beneficjentów zgodnie z warunkami regulującymi stosowanie wkładu publicznego, jak również zaliczki wypłacone beneficjentom pomocy publicznej w rozumieniu art. 87 Traktatu przez podmiot przyznający pomoc. Wydatki opłacone przez beneficjentów są uzasadnione opłaconymi fakturami lub dokumentami księgowymi o równorzędnej wartości dowodowej. Jednak, wyłącznie w odniesieniu do programów pomocy w rozumieniu art. 87 Traktatu, w uzupełnieniu warunków określonych powyżej, wkład publiczny odpowiadający wydatkom wyszczególnionym w deklaracji wydatków musiał zostać odpowiednio wypłacony beneficjentom przez podmiot przyznający pomoc.
Art. 78 rozporządzenia nr 1083/2006 zawiera wskazówki dotyczące ujmowania w deklaracji, wydatków opłaconych na utworzenie lub wniesienie wkładu do funduszy lub funduszy powierniczych w ramach inżynierii finansowej.

W tytule tabeli należy podać:
- Nazwę działań (priorytetów) (patrz punkt odpowiednio nr 4 lub 5);
- Datę końcową okresu, którego dotyczy wniosek (DD/MM/RRRR). Data ta powinna być taka sama jak wykazana w Poświadczeniu w polu „do...” (patrz punkt nr 2);
- Kwotę poświadczonych i poniesionych wydatków kwalifikowalnych ogółem, która powinna być zgodna z kwotą wykazaną w wierszu „Suma całkowita” kolumny „Ogólna kwota wydatków kwalifikowalnych poniesionych przez beneficjentów” w tabeli nr 1 oraz kwotą wykazaną w Poświadczeniu.

W Tabeli nr 1 należy ująć, w podziale na działania (priorytety), skumulowane wydatki kwalifikowalne poniesione przez beneficjentów, poświadczone przez IPII/IP w ramach danego działania (działań)/priorytetu (priorytetów) od początku ich realizacji do końca okresu, za jaki dokument jest składany, jak również zaliczki wypłacone beneficjentom pomocy publicznej w rozumieniu art.87 Traktatu przez podmiot przyznający pomoc. Wydatki powinny być pomniejszone o kwoty odzyskane w danym okresie, z uwzględnieniem odsetek karnych, i kwoty wycofane. Kwoty, o które została pomniejszona deklaracja wydatków, powinny być wykazane w tabeli 6 i 7. 
Istotne jest, żeby dany wydatek beneficjenta ujęty był w kumulatywnej deklaracji wydatków tylko jeden raz (w deklaracji wydatków za dany okres – tabela nr 5 dany wydatek beneficjenta również powinien być ujęty tylko jeden raz). Istotne jest także, aby pomniejszenie wydatków o daną kwotę odzyskaną lub wycofaną następowało jednokrotnie.

13.	W kolumnie ,,działanie (priorytet)’’ należy wpisać numer i nazwę każdego z działań (priorytetów).
14.	W kolumnie ,,Ogólna kwota kwalifikowalnych wydatków poniesionych przez beneficjentów’’ należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku kumulatywną kwotę wszystkich wydatków kwalifikowalnych poniesionych przez beneficjentów (przy uwzględnieniu w stosownych przypadkach kwot zaliczek, kwot odzyskanych i kwot wycofanych) dla poszczególnych działań/priorytetów, stanowiących podstawę certyfikacji, poświadczoną przez IPII/IP w ramach PO IiŚ od początku jego realizacji do końca okresu, za jaki dokument jest składany. 
15.	W kolumnie ,,Odpowiadający wkład publiczny’’ należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku kumulatywną kwotę wydatków kwalifikowalnych poniesionych przez beneficjentów ze źródeł publicznych (przy uwzględnieniu w stosownych przypadkach kwot zaliczek, kwot odzyskanych i kwot wycofanych), w rozumieniu art.2(5) rozporządzenia nr 1083/2006, poświadczoną przez IPII/IP w ramach poszczególnych działań/priorytetów od początku jego realizacji do końca okresu, za jaki dokument jest składany. Kwota powinna zawierać się w kwocie wykazanej w kolumnie „Ogólna kwota kwalifikowalnych wydatków poniesionych przez beneficjentów”. W praktyce kwota w danej kolumnie różnić się będzie od kwoty w kolumnie ,,Ogólna kwota kwalifikowalnych wydatków poniesionych przez beneficjentów’’ o wydatki poniesione ze środków prywatnych.
16.	W kolumnie ,,W tym wkład UE’’ należy wpisać kwotę z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku zaklasyfikowaną przez IPII/IP jako wkład UE (przy uwzględnieniu w stosownych przypadkach kwot zaliczek, kwot odzyskanych i kwot wycofanych) w całkowitych wydatkach kwalifikowalnych stanowiących podstawę certyfikacji, zachowując poziom dofinansowania wynikający z zatwierdzonych wniosków o płatność. 
Zalecenia:
Istotne jest monitorowanie wydatków w podziale na źródła ich finansowania (w szczególności w podziale na źródła publiczne (w tym: budżet państwa, środki JST, inne środki publiczne) oraz środki prywatne).
17.	W wierszu ,,Wydatki odnoszące się do projektów, które zostały objęte częściowym zamknięciem w dniu 31/12 (rok pierwszego częściowego zamknięcia)’’ powinny być ujmowane wydatki, które były włączone do pierwszej deklaracji częściowego zamknięcia dla programu. Zasady przygotowania deklaracji częściowego zamknięcia zostaną ujęte w Wytycznych w zakresie warunków certyfikacji na późniejszym etapie realizacji programów. Dopóki nie zostanie dokonane częściowe zamknięcie programu, wydatki powinny być kumulatywnie wpisywane w wierszu dla każdego priorytetu zatytułowanym np. ,,Priorytet 1: Ogółem’’ lub „Działanie 1.1: Ogółem”.
18.	W wierszu ,,Wydatki odnoszące się do projektów, które zostały objęte częściowym zamknięciem w dniu 31/12 (rok drugiego częściowego zamknięcia)’’ należy wpisywać wydatki analogicznie, jak zostało to opisane w punkcie nr 17, lecz w odniesieniu do drugiego częściowego zamknięcia programu. Dla każdego działania/priorytetu, w kwocie wykazanej w wierszu „Działanie/Priorytet: Ogółem” w Tabeli nr 1 należy uwzględnić kwoty podane w wierszach: „Wydatki odnoszące się do projektów, które zostały objęte częściowym zamknięciem w dniu 31/12 (rok pierwszego częściowego zamknięcia)” oraz „Wydatki odnoszące się do projektów, które zostały objęte częściowym zamknięciem w dniu 31/12 (rok drugiego częściowego zamknięcia)”.
19.	W wierszu ,,Wydatki odnoszące się do projektów, które zostały objęte częściowym zamknięciem ogółem” należy wpisać sumę dla każdej kolumny z wierszy ,,Wydatki odnoszące się do projektów, które zostały objęte częściowym zamknięciem” dla poszczególnych lat.
20.	W wierszu ,,Suma całkowita’’ należy wyliczyć sumy z wierszy „Działanie/Priorytet: Ogółem” dla odpowiednich kolumn.
21.	Adnotacja na końcu tabeli w brzmieniu ,,Uwaga: Jeżeli program operacyjny jest finansowany z wielu funduszy, działanie (priorytet) wskazuje i odpowiedni(-e) fundusz(e)’’ – należy obok numeru i nazwy działania/priorytetu wpisać w nawiasie fundusz, z którego jest ono finansowane lub/oraz cel.
22.	W wierszach dotyczących pomocy technicznej w załączniku nr 3a należy wpisać wydatki dla priorytetu dotyczącego pomocy technicznej (począwszy od RPD 2010) na analogicznych zasadach jak dla pozostałych priorytetów. 
Tabela powinna być podpisana przez osobę sporządzającą z podaniem imienia i nazwiska, należy podać także nr telefonu do osoby sporządzającej.

Tabela nr 2 - Usunięta (zgodnie z rozporządzeniem Komisji (WE) nr 846/2009 z dnia 1 września 2009 r. zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1828/2006 ustanawiające szczegółowe zasady wykonania rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności oraz rozporządzenia (WE) nr 1080/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego (Dz. Urz. UE L 250 z 23.09.2009), wprowadzające załącznik nr X do rozporządzenia nr 1828/2006)

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ: Płatność okresowa
We wstępie wniosku należy podać:
- numery i nazwy działań (priorytetów) (patrz punkt nr 4 lub 5)
- Fundusz (e) (patrz punkt nr 3).

23.	W polu „Ja niżej podpisany(a)...” wpisujemy drukowanymi literami imię i nazwisko osoby upoważnionej oraz jej stanowisko.
24.	W polu „działający w imieniu Instytucji Pośredniczącej II stopnia (Instytucji Pośredniczącej) …” należy wpisać np. w imieniu Instytucji Pośredniczącej Ministra… 
25.	W polu ,,w okresie…’’ należy wpisać daty tożsame z polem „za okres od…. do …. r.” w tab 5.
26.	W polu ,,została poświadczona przez Instytucję Pośredniczącą II stopnia (Instytucję Pośredniczącą) kwota....PLN’’ należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku kwotę wydatków poświadczonych w danym okresie przez IPII/IP, o której refundację IP/IZ powinna wystąpić do IZ/IC. Kwota ta powinna być zgodna z kwotą z pola ,,Suma Ogółem’’ wykazaną w kolumnie ,,W tym wkład UE’’ z Tabeli nr 5. 

Tabela nr 3 
W tabeli należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku oraz w rozbiciu na odpowiednie fundusze kwotę, o której refundację IPII/IP powinna wystąpić do IP/IZ. Suma podanych kwot powinna być zgodna z kwotą z pola ,,Suma Ogółem’’ wykazaną w kolumnie ,,W tym wkład UE’’ z Tabeli nr 5 oraz z kwota podaną w polu ,,została poświadczona przez Instytucję Pośredniczącą II stopnia (Instytucję Pośredniczącą) kwota....PLN’’.

Tabela nr 4
IPII/IP przekazując Poświadczenie i deklarację wydatków oraz wniosek o płatność okresową poświadcza tym samym, że zostały spełnione warunki, o których mowa w lit. a, b oraz c tabeli nr 4. W lit. b) należy zaznaczyć jedną z opcji do wyboru zgodnie ze stanem faktycznym poprzez skreślenie pozostałych. W polach dotyczących lit. a) i c) nie należy nic wpisywać.
W polu „Imię i nazwisko drukowanymi literami, pieczęć, stanowisko i podpis osoby upoważnionej’’ pod tabelą nr 4 należy podać imię i nazwisko drukowanymi literami oraz stanowisko osoby poświadczającej wniosek o płatność, upoważnionej do podpisania wniosku. Osoba poświadczająca musi podpisać dokument zgodnie z kartą wzorów podpisów, o której mowa we wstępie do instrukcji oraz opatrzyć dokument pieczęcią (imienną wskazującą zajmowane stanowisko).

Tabela nr 5 - Wydatki poniesione przez beneficjentów wykazane w tabeli nr 1 poświadczone przez Instytucję Pośredniczącą II stopnia (Instytucję Pośredniczącą) w okresie od ……….… do………….. w ramach PO Infrastruktura i Środowisko w podziale na poszczególne działania (priorytety), w PLN

W tytule tabeli należy podać daty graniczne okresu, za jaki dokument jest składany do IP/IZ (DD/MM/RRRR). W polu „od…” należy umieścić datę pierwszego dnia okresu, a w polu „do…” datę ostatniego dnia okresu, którego dotyczy tabela nr 5. Przy sporządzaniu tabeli nr 5 konieczne jest zachowanie ciągłości okresów wskazywanych w poszczególnych deklaracjach. Okres, za jaki dokument jest sporządzany przez IPII/IP nie odnosi się do momentu poniesienia wydatku przez beneficjenta (aczkolwiek dane na ten temat powinny być znane IP II, IP i IZ oraz dostępne np. w systemie KSI (SIMIK 07-13)) lecz do okresu, w którym nastąpiło poświadczenie tych wydatków tj. np. weryfikacja wniosku beneficjenta o płatność i jego zatwierdzenie. 
Przykład wypełnienia pola „do…”
- w dokumencie składanym od IPII do IP data zawarta w tym polu powinna odnosić się do dat zatwierdzenia i ujęcia w KSI (SIMIK 07-13) wniosków beneficjentów o płatność, przy czym zaleca się aby pokrywały się one z ostatnim dniem miesiąca kalendarzowego. Jeśli zatem IPII zatwierdziła i wprowadziła do KSI (SIMIK 07-13) wnioski beneficjentów o płatność w okresie 01.01.2010 do 27.03.2010, a w okresie do 31.03.2010 nie wprowadzała już do KSI (SIMIK 07-13) żadnych wniosków, to w polu „do…” należy wpisać datę 31.03.2010;

- w dokumencie składanym od IP do IZ co do zasady data zawarta w tym polu powinna być analogiczna jak data zawarta w tym polu w dokumencie składanym od IPII do IP. Tym samym dla zachowania powyższego w sytuacji, gdy w okresie weryfikacji Poświadczenia i deklaracji wydatków oraz wniosku o płatność od IPII do IP oraz sporządzania analogicznego dokumentu do IZ, IP zatwierdzi wnioski o płatność dla projektów PT, powinny one być ujęte w Poświadczeniu i deklaracji wydatków oraz wniosku o płatność składanym za kolejny okres. W innym przypadku należy wydłużyć tą datę do dnia zatwierdzenia i ujęcia w KSI (SIMIK 07-13) wniosków o płatność beneficjentów PT i tylko w tym przypadku możliwe jest przekroczenie kwartalnego okresu, za jaki składany jest dokument. Jednocześnie data końcowa zawarta w polu „do…” w kolejnym Poświadczeniu i deklaracji wydatków oraz wniosku o płatność nie ulegnie zmianie i będzie stanowić ostatni dzień miesiąca kalendarzowego.
   
Okresy, za jakie sporządzane są deklaracje wydatków IPII/IP nie mogą się zazębiać. W tabelach nr 5 przekazywanych do IP/IZ w kolejnych okresach w polu „od…” należy wpisywać dzień następujący po dniu wykazanym w polu „do…” w tabeli 5 z poprzedniego Poświadczenia.
Ponadto w nagłówku tabeli  należy wpisać kwotę poświadczonych i poniesionych wydatków kwalifikowalnych ogółem, która powinna być zgodna z kwotą wykazaną w wierszu „Suma całkowita” kolumny „Ogólna kwota wydatków kwalifikowalnych poniesionych przez beneficjentów” w tabeli nr 5.

W Tabeli nr 5 należy ująć poświadczone wydatki w danym okresie w podziale na poszczególne działania(IPII)/priorytety(IP), jak również zaliczki wypłacone beneficjentom pomocy publicznej w rozumieniu art. 87 Traktatu przez podmiot przyznający pomoc. Wydatki powinny być pomniejszone o kwoty wycofane i kwoty odzyskane w danym okresie, z uwzględnieniem odsetek karnych. Wydatki te należy przedstawić w PLN w analogicznym układzie kolumn, jak w tabeli nr 1. Wydatki ujęte w tej tabeli po dodaniu do kwoty wydatków wykazanej w tabeli nr 1 z deklaracji wydatków przedstawionej za okres poprzedni, powinny w sumie składać się na kwotę wydatków kumulatywnych wykazanych w tabeli nr 1 deklaracji wydatków znajdującej się w dokumencie za dany okres.
Jeżeli kwoty odzyskane i wycofane w danym okresie przewyższają kwotę wydatków poświadczonych w danym okresie przez IPII/IP, wówczas należy wpisać w tabeli 5 kwoty ujemne wynikające z kwot odzyskanych i wycofanych, o które to kwoty pomniejszą się wydatki w Tabeli 1.

W polu „Data” pod tabelą należy podać datę sporządzenia dokumentu (DD/MM/RRRR).
W polu „Imię i nazwisko drukowanymi literami, pieczęć, stanowisko i podpis osoby upoważnionej’’ pod tabelą nr 5 należy podać imię i nazwisko drukowanymi literami oraz stanowisko osoby poświadczającej wniosek o płatność, upoważnionej do podpisania wniosku. Osoba poświadczająca musi podpisać dokument zgodnie z kartą wzorów podpisów, o której jest mowa we wstępie do instrukcji oraz opatrzyć dokument pieczęcią (imienną wskazującą zajmowane stanowisko).
Uwaga: Jeżeli dokument obejmuje działania/priorytety finansowane z różnych funduszy, działanie/priorytet wskazuje cel(e) i odpowiedni(-e) fundusz(e) - należy obok numeru i nazwy działania/priorytetu wpisać w nawiasie fundusz, z którego jest finansowany oraz/lub cel.

Tabela nr 6 - Kwoty odzyskane w danym okresie potrącone z niniejszej deklaracji wydatków oraz pozostałe do odzyskania wg stanu na koniec okresu od beneficjentów PO Infrastruktura i Środowisko za okres od............do........ w PLN
W tytule tabeli należy podać daty graniczne okresu (DD/MM/RRRR), w jakim zostały odzyskane środki od beneficjentów i o które została pomniejszona deklaracja wydatków (tabela nr 1 oraz nr 5). Podany okres powinien odpowiadać temu, za jaki została sporządzona tabela nr 5. 

Należy ująć w podziale na poszczególne działania/priorytety dane dotyczące pomniejszeń deklaracji wydatków wynikających z kwot odzyskanych w okresie, którego dotyczy dokument. Należy wykazać zarówno kwoty, które odzyskano w drodze np. windykacji lub pomniejszenia płatności do beneficjentów, lub zwroty dobrowolnie dokonane przez beneficjenta, w tym zwroty dotyczące niewykorzystanych zaliczek otrzymanych uprzednio przez beneficjentów w ramach pomocy publicznej, które zostały ujęte w przekazanych deklaracjach. Kwoty wykazane w tej tabeli dotyczą wydatków wykazanych we wnioskach o płatność uprzednio zatwierdzonych i zarejestrowanych w KSI (SIMIK 07-13). 

Jeżeli kwota do odzyskania dotyczy wydatków zadeklarowanych do IP/IZ w kilku deklaracjach wydatków należy ją wpisać w kilku wierszach przyporządkowując kwoty do poszczególnych numerów deklaracji. Jeżeli kwota do odzyskania dotyczy zarówno wydatków zadeklarowanych do IP/IZ, jak i niezadeklarowanych, należy ją wpisać w kilku wierszach odpowiednio przyporządkowując kwoty. Informacja o kwotach do odzyskania ujmowana jest w tabeli nr 6 w momencie, gdy w danym okresie zostanie odzyskana dana kwota lub jej część.
W tabeli należy wykazać wszystkie kwoty odzyskane, o które zostały pomniejszone wydatki w danym okresie. Jeżeli w danym okresie nie pojawiały się żadne środki do odzyskania lub żadnych środków nie odzyskano, pola w odpowiednich częściach tabel należy pozostawić niewypełnione, zaś sumy całkowite dla każdej osi i łączną dla programu należy wypełnić kwotami zerowymi (0,00).

Tabela podzielona jest na trzy części:
- Pomniejszenia do dokonania w przyszłości w deklaracji wydatków ze względu na stwierdzenie środków do odzyskania - stan na początek okresu i powstałe w trakcie okresu;
- Pomniejszenia dokonane w deklaracji wydatków w danym okresie wynikające z odzyskanych środków;
- Pomniejszenia pozostałe do dokonania w deklaracji wydatków - stan na koniec okresu.

Poszczególne pozycje w tabeli są uszeregowane według daty rozpoczęcia procedury odzyskiwania kwot nieprawidłowo wydatkowanych w podziale na działania (priorytety) (dla każdego roku odrębny blok). 

Tabelę należy przekazywać do IP/IZ razem z Poświadczeniem i deklaracją wydatków oraz wnioskiem o płatność okresową nawet wówczas, gdy nie nastąpi odzyskanie środków, lecz jedynie stwierdzenie kwoty do odzyskania. Wówczas wypełniona pozostanie jedynie cześć pierwsza i trzecia, a część druga pozostanie niewypełniona. Jeżeli w następnym okresie kwota zostanie odzyskana, wówczas IPII/IP uzupełnia o tę kwotę tabelę dla IP/IZ w części drugiej w danym wierszu. Do momentu odzyskania danej kwoty i pomniejszenia jej w deklaracji wydatków (tabela nr 1 i 5) kwota jest wykazywana w tabeli nr 6. Jeżeli zostanie ona odzyskana i pomniejszona w którejś deklaracji wydatków, wówczas już nie jest wykazywana w tabeli nr 6 załączonej do kolejnych deklaracji. 

Przykład wypełniania tabeli nr 6: 
W deklaracji za I kwartał 2008 r. IPII/IP wykaże kwotę do odzyskania pod numerem decyzji o odzyskanie XX, w części ,,kwoty do odzyskania’’ 1000 PLN. 
W II kwartale 2008 r., 600 PLN zostanie odzyskane, więc w deklaracji za II kwartał 2008 r. IPII/IP wykaże w części ,,kwoty do odzyskania’’ 1000 PLN z numerem decyzji o odzyskanie XX, w części ,,kwoty odzyskane’’ w tym samym wierszu wykaże 600 PLN, zaś w część ,,pozostało do odzyskania’’ 400 PLN.
W III kwartale 2008 r. zostanie odzyskane pozostałe 400 PLN, więc IPII/IP wpisuje dany przypadek w wierszu z numerem decyzji o odzyskanie XX w sposób następujący: w części ,,kwoty do odzyskania’’ 400 PLN, w części odzyskano 400 PLN, ,,pozostało do odzyskania’’ 0,00 PLN.
W deklaracji za IV kwartał 2008 r. w tabeli nr 6 dana kwota z numerem decyzji XX już się nie pojawi.

Jednocześnie, IPII/IP prowadzi i na bieżąco uzupełnia w rejestrze obciążeń na projekcie w KSI (SIMIK 07-13) zbiorczy rejestr wszystkich kwot odzyskanych oraz kwot pozostałych do odzyskania uszeregowanych wg daty rozpoczęcia procedury odzyskiwania od początku realizacji programu.  

Kolumna 1 ,, Numer sprawy/decyzji o odzyskaniu”: Należy podać w tej kolumnie numer wydanej decyzji/sprawy o odzyskanie, pod którym sprawę zarejestrowano w KSI (SIMIK 07-13) w karcie obciążeń na projekcie (w przypadku gdy decyzja nie została wydana należy wpisać numer sprawy, pod którym dana kwota została wpisana w systemie KSI (SIMIK 07-13)). Po tym numerze IC będzie mogła identyfikować przypadki kwot odzyskanych. 
Kolumna 2 ,,Numer umowy/decyzji o dofinansowanie”: Należy podać numer umowy/decyzji o dofinansowanie, której dotyczy kwota odzyskana.
Kolumna 3 ,,Beneficjent/Dłużnik (imię, nazwisko, nazwa, NIP)’’: Należy wpisać beneficjenta, który zwrócił kwotę nieprawidłowo wydatkowaną.
Kolumna 4 ,, Instytucja dokonująca wypłat do beneficjenta dla danego projektu’’: Należy podać nazwę instytucji, która jest odpowiedzialna za wypłacanie środków do beneficjenta w ramach danego projektu (rozliczenie projektu).
Kolumna 5 ,,Data rozpoczęcia procedury odzyskiwania’’: Należy podać datę (RRRR-MM-DD) rozpoczęcia procedury odzyskiwania kwoty tj. datę wydania decyzji o zwrocie określonej w art. 207 ustawy o finansach publicznych lub jeżeli decyzja nie była wydana inną datę określająca moment rozpoczęcia procedury odzyskiwania.
Kolumna 6 ,, Instytucja rozpoczynająca procedurę odzyskiwania”: Należy wpisać nazwę instytucji rozpoczynającej procedurę odzyskiwania środków.
Kolumna 7 ,,Rodzaj kwoty do odzyskania (nieprawidłowość, inne)’’: Należy określić, czy kwota do odzyskania wynika ze stwierdzonej nieprawidłowości (zgodnie z systemem informowania o nieprawidłowościach wydanym przez MF) lub czy są to inne przypadki. Jeżeli IPII/IP sporządziła raport o nieprawidłowości (kwartalny lub bieżący) do instytucji wyższego stopnia, należy dodatkowo w tym polu podać numer tego raportu.
Kolumna 8 ,,Całkowite wydatki kwalifikowalne beneficjentów’’: Należy podać całkowite wydatki kwalifikowalne beneficjenta związane z kwotą do odzyskania (tj. wydatki, które były w odniesieniu do danej kwoty do odzyskania przedstawione w okresie wcześniejszym we wniosku o płatność jako podstawa certyfikacji), włączając środki prywatne.
Kolumna 9 ,,Wkład publiczny’’: Należy podać wydatki pochodzące z wkładu publicznego związane z kwotą do odzyskania. W przypadku gdy wkład własny beneficjenta również pochodzi ze środków publicznych i nie podlega ,,fizycznemu’’ odzyskaniu, wówczas wkład ten należy również wykazać w odpowiedniej proporcji jako do odzyskania w niniejszej kolumnie, jeżeli wcześniej był wykazany w deklaracji wydatków, jak również należy go wykazać w kolumnie nr 14, po odzyskaniu pozostałej części kwoty wydatków publicznych, w celu dokonania proporcjonalnej korekty deklaracji.
Kolumna 10 ,,Poziom współfinansowania’’: Należy podać stopę współfinansowania z funduszy strukturalnych/Funduszu Spójności dla danego projektu w stosunku do wydatków kwalifikowalnych w projekcie (opierając się na szczegółowym opisie priorytetów programu operacyjnego). 
Kolumna 11 ,,Wkład UE’’: Pole zostanie uzupełnione automatycznie.
Kolumna 12a ,,Numer Poświadczenia i deklaracji wydatków oraz wniosku o płatność okresową od IP II/IP do IP/IZ, w którym wydatek był zadeklarowany’’: Należy wpisać numer Poświadczenia i deklaracji wydatków oraz wniosku o płatność okresową, w którym wydatek był zadeklarowany. W przypadku, gdy kwota odzyskana dotyczy wydatków, które nie zostały ujęte w deklaracji od IPII/IP do IP/IZ, pole należy zostawić niewypełnione.
Kolumna 12b ,,Kurs EUR, po jakim wydatek został zaksięgowany w IC (do uzupełnienia na podstawie kopii wniosku od IC do KE)’’: należy pozostawić kolumnę niewypełnioną.
Kolumna 13 ,,Całkowite wydatki kwalifikowalne beneficjentów’’: Pole zostanie uzupełnione automatycznie.
Kolumna 14 ,,Wkład publiczny (Kwota odzyskana)’’: Należy podać kwotę odzyskanego wkładu publicznego (Patrz też komentarz do kolumny 9)
Kolumna 15 ,,% kwoty do odzyskania jaki stanowi kwota odzyskana’’: Pole zostanie uzupełnione automatycznie.
Kolumna 16 ,,Odsetki całkowite (umowne i karne)’’: Należy podać kwotę odzyskanych odsetek naliczonych od należności głównej (łącznie umownych i karnych). Należy wziąć pod uwagę, że tylko odsetki karne (odsetki za zwłokę) są zwracane do KE, w wielkości odpowiadającej udziałowi środków z funduszu UE. Odsetki umowne są własnością kraju członkowskiego.
Kolumna 17 ,,w tym: odsetki karne’’: Należy podać kwotę odzyskanych odsetek karnych (odsetek za zwłokę) naliczonych od należności głównej.
Kolumna 17a ,,w tym: odsetki karne od wkładu UE’’: Należy podać kwotę odzyskanych odsetek karnych (odsetek za zwłokę) naliczonych od wkładu UE obliczonego od należności głównej.
Kolumna 18 ,,Wkład UE’’: Pole zostanie uzupełnione automatycznie.
Kolumna 19 ,,Razem całkowite wydatki kwalifikowalne beneficjentów i odsetki karne’’: Pole zostanie uzupełnione automatycznie.
Pomniejszają one deklarację wydatków w kolumnie ,,Ogólna kwota kwalifikowalnych wydatków poniesionych przez beneficjentów’’ w Tabelach 1 i 5. 
Kolumna 20 ,,Razem  wkład publiczny i odsetki karne’’: Pole zostanie uzupełnione automatycznie.
Pomniejszają one deklarację wydatków w kolumnie ,,Odpowiadający wkład publiczny’’ w Tabelach 1 i 5. 
Kolumna 21 ,,Poziom współfinansowania’’: Pole zostanie uzupełnione automatycznie.
Kolumna 22 ,,Razem wkład UE i odsetki karne od tego wkładu - pomniejszające deklarację wydatków’’: Pole zostanie uzupełnione automatycznie.
Kwota ta pomniejsza deklarację wydatków w kolumnie ,,W tym wkład UE’’ w Tabelach 1 i 5.
Kolumna 23 ,,Sposób odzyskania’’: Należy wpisać sposób, w jaki środki zostały odzyskane tj. "zwrot na rachunek instytucji wypłacającej" lub "pomniejszenie kolejnego wniosku beneficjenta o płatność". 
Kolumna 24 ,,Data odzyskania środków’’: należy wpisać datę odzyskania środków tj. datę wpływu środków na rachunek instytucji odpowiedzialnej za dokonywanie wypłat do beneficjenta lub w przypadku odzyskania środków poprzez potrącenie z kolejnej płatności do beneficjenta, datę dokonania pomniejszonego przelewu do beneficjenta.
Kolumna 25 ,,Instytucja która dokonała pomniejszenia deklaracji wydatków o kwotę odzyskaną’’: Należy wpisać instytucję, która dokonała pomniejszenia deklaracji wydatków o kwotę odzyskaną, jeżeli środki zostały odzyskane w ten sposób. Pomniejszenia co do zasady dokonuje instytucja zatwierdzająca wnioski beneficjentów.
Kolumna 25a „Całkowite wydatki kwalifikowalne”: Pole zostanie uzupełnione automatycznie.
Kolumna 26 ,,Wkład publiczny’’: Pole zostanie uzupełnione automatycznie.
Kolumna 27 ,,Poziom współfinansowania’’: Pole zostanie uzupełnione automatycznie.
Kolumna 28 ,,Wkład UE’’: Pole zostanie uzupełnione automatycznie.
Kolumna 29 „Uwagi”: W kolumnie tej można zawrzeć dowolne uwagi instytucji w odniesieniu do danego przypadku.

Tabela powinna być podpisana przez osobę sporządzającą (wraz z podaniem jej imienia i nazwiska) oraz podpisana i opieczętowana (pieczęcią imienną ze wskazaniem stanowiska służbowego) przez upoważnioną osobę z IPII/IP zatwierdzającą zestawienie. Ponadto, powinno zawierać datę sporządzenia i zatwierdzenia zestawienia. Należy również podać numer telefonu do osoby sporządzającej tabelę.

Tabela nr 7 - Kwoty wycofane po anulowaniu całości lub części wkładu dla operacji w ramach PO Infrastruktura i Środowisko, o które pomniejszona została deklaracja wydatków za okres od.........do......... w PLN
Instytucja Zarządzająca (lub instytucja, do której IZ delegowała swoje zadania w tym zakresie) może w przypadku nieprawidłowości podjąć decyzję o wycofaniu wydatków objętych nieprawidłowością z projektu, tym samym natychmiast uwalniając środki UE, które można zaangażować w inne projekty. W takim przypadku wycofania kwot wydatków, nie należy traktować jako ,,odzyskania’’ środków. Wydatki wycofane powinny być odpowiednio odliczone od deklaracji wydatków (kolumny ,,Ogólna kwota wydatków kwalifikowalnych poniesionych przez beneficjentów’’, ,,Odpowiadający wkład publiczny’’ i ,,W tym wkład UE’’ w tabeli nr 1 i 5. Dalsze działania instytucji odpowiedzialnych za program w odniesieniu do wydatków wycofanych, zmierzające do faktycznego odzyskania środków od beneficjenta, leżą w ich własnych kompetencjach. 
Proces odzyskiwania kwot wycofanych powinien być monitorowany przez IPII/IP, a informacje w tym zakresie powinny być umieszczane w rejestrze obciążeń na projekcie prowadzonym przez IPII/IP w KSI (SIMIK 07-13), w części dotyczącej kwot wycofanych oraz przekazywane przez IPII/IP do IP/IZ na jej wniosek. 
W tabeli 7 należy ująć w podziale na działania(IPII)/priorytety(IP) dane dotyczące kwot wycofanych w okresie którego dotyczy dokument.
Uwaga: Kwot wycofanych po odzyskaniu nie należy ujmować w tabeli nr 6, gdyż już wcześniejsze ujęcie w tabeli nr 7 oznaczało, że deklaracja wydatków została o daną kwotę pomniejszona. Ponadto, należy wprowadzić mechanizmy zabezpieczające przed podwójnym pomniejszeniem deklaracji wydatków o daną kwotę wycofaną. 
Kwota wycofana powinna być ujęta w tabeli nr 7 przekazywanej do IP/IZ jednokrotnie. Jednocześnie, IZ prowadzi zbiorczy rejestr wszystkich kwot wycofanych od początku realizacji programu w rejestrze obciążeń na projekcie w KSI (SIMIK 07-13).
Jeżeli kwota wycofana w danym projekcie dotyczy wydatków zadeklarowanych do IP/IZ w kilku deklaracjach wydatków, należy ją wpisać w osobnych wierszach przyporządkowując kwoty do poszczególnych numerów deklaracji.

W tytule tabeli należy podać w formacie DD/MM/RRRR daty graniczne okresu, w jakim kwoty zostały wycofane z deklaracji wydatków (tabela nr 1 oraz nr 5). Podany okres powinien odpowiadać temu, który został podany w Poświadczeniu w polu ,, do…’’ oraz temu, za jaki została sporządzona tabela nr 5. 

Kolumna 1 ,, Numer sprawy/decyzji o odzyskaniu”: Należy podać numer decyzji/sprawy o odzyskanie zarejestrowany dla danego przypadku w systemie KSI (SIMIK 07-13), w wyniku którego kwoty zostały wycofane z deklaracji. 
Kolumna 2 ,, Numer umowy/decyzji o dofinansowanie”: Należy podać numer umowy/decyzji o dofinansowanie, dla której została anulowana część lub całość wkładu publicznego i w związku z tym zostały wycofane kwoty wydatków.
Kolumna 3 ,,Beneficjent/Dłużnik (imię, nazwisko, nazwa, NIP)’’: Należy wpisać beneficjenta projektu, w którym anulowano całość lub część wkładu publicznego i w związku z tym zostały z deklaracji wycofane kwoty wydatków.
Kolumna 4 ,,Instytucja dokonująca wypłat do beneficjenta dla danego projektu’’: Należy podać nazwę instytucji, która jest odpowiedzialna za wypłacanie środków do beneficjenta w ramach danego projektu.
Kolumna 5a ,,Numer Poświadczenia i deklaracji wydatków oraz wniosku o płatność okresową od IP II/IP do IP/IZ , w którym wydatek był zadeklarowany’’: Należy podać numer Poświadczenia i deklaracji wydatków oraz wniosku o płatność okresową, w którym wydatek był zadeklarowany. W przypadku gdy kwota wycofana dotyczy wydatków, które nie zostały jeszcze ujęte w deklaracji od IPII/IP do IP/IZ, pole należy pozostawić niewypełnione.
Kolumna 5b „Kurs EUR, po jakim wydatek został zaksięgowany w IC (do uzupełnienia na podstawie kopii wniosku od IC do KE)”: Należy pozostawić kolumnę niewypełnioną.
Kolumna nr 6 ,,Całkowite wydatki kwalifikowane beneficjentów’’: Należy podać całkowite wydatki beneficjenta w ramach projektu wycofane z deklaracji wydatków, które pomniejszyły kwotę w tabeli nr 1 i 5 w kolumnie ,,Ogólna kwota kwalifikowalnych wydatków poniesionych przez beneficjentów’’ w związku z kwotą wycofaną. Uzupełniając kolumnę należy wziąć pod uwagę montaż finansowy projektu i to, jakie wydatki zostały wcześniej wykazane jako podstawa certyfikacji.
Kolumna 7 ,,Wkład publiczny’’: Należy podać wkład publiczny wycofany z deklaracji wydatków, który pomniejszył kwotę w tabeli nr 1 oraz 5 w kolumnie ,,Odpowiadający wkład publiczny’’. Uzupełniając kolumnę należy wziąć pod uwagę montaż finansowy projektu i to, jakie wydatki zostały wcześniej wykazane jako wkład publiczny.
Kolumna 8 ,,Poziom współfinansowania’’: Należy podać stopę współfinansowania z funduszy strukturalnych lub Funduszu Spójności dla danego projektu w stosunku do wydatków kwalifikowalnych w projekcie (opierając się na szczegółowym opisie priorytetów danego programu). 
Kolumna 9 ,,Wkład UE’’: Pole zostanie uzupełnione automatycznie. Kwota ta pomniejsza kwotę wykazana w tabeli 1 i 5 w kolumnie ,,W tym wkład UE’’

Tabela powinna być podpisana przez osobę sporządzającą (wraz z podaniem jej imienia i nazwiska) oraz podpisana i opieczętowana (pieczęcią imienną ze wskazaniem stanowiska służbowego) przez upoważnioną osobę z IPII/IP zatwierdzającą zestawienie. Ponadto, pod tabelą powinny być umieszczone daty sporządzenia i zatwierdzenia zestawienia. Należy również podać numer telefonu do osoby sporządzającej tabelę.