Załącznik nr 5 do Zaleceń w zakresie systemu obiegu środków finansowych w ramach PO IiŚ 

Nazwa Instytucji						…………………., dnia ……….
								      (miejscowość, data)

OŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisany ……………..(imię, nazwisko i funkcja), działający w imieniu Instytucji Pośredniczącej II stopnia/Instytucji Pośredniczącej …………………………. (nazwa Instytucji), oświadczam, że w okresie od ………. do …………… (odpowiedni okres), Instytucja Pośredniczącej II stopnia/Instytucja Pośrednicząca ……………….. (nazwa Instytucji) nie dokonała poświadczenia wydatków poniesionych przez beneficjentów w ramach Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko.
Jednocześnie oświadczam, że w okresie od ………. do …………… (odpowiedni okres), Pośredniczącej II stopnia/Instytucja Pośrednicząca ……………….. (nazwa Instytucji) nie odzyskała lub nie wycofała żadnych kwot dotyczących wydatków poniesionych przez beneficjentów w ramach Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko.

						…………………………….
(imię i nazwisko drukowanymi literami, stanowisko
 i podpis osoby upoważnionej)